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契約は個人として行った
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契約年月日
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29日
30日
31日
契約した商品の種類
(英会話セット、ダイエット用品など)
契約した場所
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自宅
郵便・FAXなど
インターネット上
喫茶店などの業者と関係のないお店
業者の店舗
展示会場
その他
契約に至った経緯、きっかけ
選択してください
業者が訪問してきた
業者から電話がきた
業者から郵便やメールなどで案内をうけた
街で声をかけられた
自分ですすんでお店にいった
その他
契約総額
円
上記金額に含まれるもの
商品代金
消費税
分割払い手数料
契約総額のうち支払い済金額
円
商品の受け取り状況
選択してください
受け取りなし
一部受け取り済
全部受領済
契約書面の有無
選択してください
あり
なし
契約書の受領年月日
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1999年
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年
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